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多剤大量処方減算での議論
静観しようかと思ったのですが、あちこちのブログで取り上げられていましたので、感じたことを少し書こうと思います。

平成26年度診療報酬改定作業において、向精神薬の多剤併用処方をした場合、「通院・在宅精神療法」といった報酬の一部を減らすようにする方向が打ち出されています。
簡単にいえばこれまで、メンタルヘルスの疾患に対して向精神薬(抗鬱薬、抗精神病薬、抗不安薬、睡眠導入剤などの総称です)を複数種処方することが当然のように行われていますが、できるだけ少ない種類にしなさい、
もし規定以上(数に関してはまだ案段階のようです)の薬を出すなら、診療報酬を減らしますよということのようです。

これは厚労省の研究班が昨年10月に出した「抗精神病薬の減薬指針」を受けて出された方針ですが、
これに対して日本精神神経学会から、強硬な反対コメントが出ています。
https://www.jspn.or.jp/activity/opinion/2014/20140107_medical_fee_revision_statement.pdf

詳細は上記を見ていただくとして、まあ、今後も多剤処方を続けるべきだという主張ですね。
このような記載があります。

抗精神病薬、抗うつ薬は、各薬剤の薬理作用が複雑に異なっている。
そのために、難治症例においては複数の薬剤による併用療法が効果がある場合がある。
統合失調症、気分障害においては、薬物併用療法で安定している患者の薬剤を減数することにより症状悪化を招く危険性があり、長期間の慎重な対処を要する。
適切な薬物療法について、専門学会の意見を十分に聴取せず、減算措置をおこなった場合には患者の多大な不利益が生ずると考える。


つまりは薬の作用はちょっとずつ違っていて、沢山飲むことでバランスの取れている症状もあるのだとー
安易に減らすと症状が悪化して、患者に不利益が生じるじゃないかというクレームです。

私どものような断薬推進派の方のブログを読んでいると
単剤でもいらない薬なのに当然だ、どうしても多剤が必要というなら、難治症例に有効であるという臨床結果とかエビデンスを提示しろという論調が多かったように思います。

一方、現在多剤を受けられていて、満足されている患者さんのブログでは、
理屈関係なく、現在、安定した効果が得られているんだから、このままでいいじゃないか、減らされたら困るという意見が多かったですかね。

ここで、どちらが正しい間違えているというのは、症状や立場もそれぞれですので難しいことですよね。

ただ、この記事を見て思ったのですよ。
何か論点がずれてないか?って。

もし医者が本当に必要だと感じたら、厚労省に何を言われても、世間から多剤処方がいけないと非難されても、薬を出し続けるべきだろうってね。
いくら報酬が減らされても、「患者のため」なんて詭弁を使うなら、断固として患者に必要と医療の専門家(医者)が判断した薬を処方すべきだよね。
別に多剤処方が禁止されるわけではないんだから。

ここでの問題点は、診療報酬改定を受けて、町中にあるクリニックや心療内科の医師たちが、通達されたからと言って安易に向精神薬を急激に減らす恐れがあることを心配しているんだよね?
揚げ足取りという人もいるかもしれませんが、日本精神神経学会が上文で懸念することもそういうことだよね。
適切で必要な薬量を判断できず、安易に処方を減らして患者が離脱症状を訴える恐れがあると。
減薬でおこることの予測も判断もできずにいる、知識もない。

多くの町中にあるクリニックや心療内科の医師たちはそのレベルにしかない、ということを日本精神神経学会が案に認めてしまったように感じるのは、揚げ足取りでしょうか?
そして、我々は多くのそう言ったレベルの低い医者に、この身を預けているということに、もっと危機感を持たなくてはいけないのではないでしょうか。
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Comment 7

Otsay

こんにちは。

>そして、我々は多くのそう言ったレベルの低い医者に、この身を預けているということに、もっと危機感を持たなくてはいけないのではないでしょうか。

本当にそう思います。

以下、真面目に書いていますが、愚痴もあります。

これは憶測でしかないですが、医師の国家試験は、なんか変じゃないですか。合格率90%が高すぎると思いますが、一流国立大とアホ私大(あえて書きますが)の合格率の差が余りないんですね。東大の医学部は、さすがにすごく合格が難しいでしょうし、アホ私大は金を出せば合格します。なので、国家試験も適正に行われていたら、東大の医学部出身者は合格率95%くらいならば(東大生でも落ちる)、アホ私大は0%に近くなると思います(それくらい少なくとも試験に関しては能力の差がある)。司法試験が難しかったころは、実際、出身大学別の合格率は、そうだったと思います。

金で医学部入った連中が、簡単に受かってしまう医師の試験が、①頭を使わない試験であるか②問題がもれているかの、どっちかかと思います。②があっても、普通でしょうが、今のところ、①かなと思っています。

とにかく医学部に入ってしまえばなんとか医師になってしまう、その医学部が金で入れる、ぶっちゃけ金があれば、誰でもなれる。なので、話をしていても、知性の欠片も感じないアホが多い。

金で医師になって、金かかったので、それを取り返そうと考えている医師は、決して少なくなくて、けっこうな所得があっても、大学で金をかけたから、割りにあわないなんてことをいっている医師がいます。アホだから、金がかかるのに。

僕が若いころ、ある人が、個人病院の医師は経歴を明らかにすべきで、アホな大学出てる医師はリスク高いので行きたくないといってました。そのときは健康であって医者にいくこともなかったので、そこまで差別的にいわなくてもいいのでは、思ったんですが、今は、いっていいいと思います。他の医療従事者の国家試験も、ザルだから、困ったもんです。

2014/03/07(Fri) 20:56

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CaliforniaRocket

Re: タイトルなし

>Otsay さん

こんばんは。

私も昔は、医者は(もちろん他の職業も)、出身大学なんて関係なく、医者になってからの経験や努力、勉強で立派な医者になっていくものと思っていました。
今は…
サラリーマンも他の職業も、医者も一緒ですね。
もちろん元からの能力はある方が好ましいですが、なんのためにその仕事をしているのか?どういう役に立って行くのか、そのためにどんな努力をして行くのか?
そういうことを意識しないものは、やはり二流のままですね。
完全に自分のことを棚にあげて言ってますがσ(^_^;)

国家試験が悪いのか、厚労省の仕組みが悪いのか、何が悪いのかわかりませんが…

2014/03/07(Fri) 22:21

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Mimzy

私の主治医は高学歴ですが典型的な多剤大量処方です。頭の良し悪しで善人、悪人が決まるわけではなさそうですよ。(^^; 厚労省の役人にしても頭が悪いわけじゃなさそうですし・・・。むしろ人格の問題ではないでしょうか。

2014/03/08(Sat) 20:29

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CaliforniaRocket

Re: タイトルなし

> Mimzy さん

こんばんは。

頭が良くてもいいひととは限りませんよね。
世間一般(私だけ?)では、お医者さんっていえば、人を助けるために自分を犠牲にしてでも尽力するイメージがあるんでしょうが、そんな医者は数少ない…
というか、仕事だから金儲け最優先となった時点で、学歴とか関係なくその医者はもう立派な医者ではないですよね。

期待しすぎですかね…

2014/03/09(Sun) 22:43

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Otsay

こんにちは。

書いたとき言葉足らずと思ったんですが、既に長文だったので、書きませんでした。

上でMimzyさんが書かれているとおり、有名大学病院が、良い医療をやっているかというと、かなり疑問ですし(一部を除いてやっていないと思いますし、精神化は特にひどいと思います)、頭の良いのと、誠実性とは、明確な関係がないと思います。

これも辛いですね。

ある知力は良い医者であるための必要条件かなと思い書きました。でも、人格や努力は、同じくらいか、それ以上に大切でしょうね。

僕の心情としては、誤診や不適切な処置があったとしても、医師が治そうと思って努力してる過程で起きたならば救われる気がします。多くの疾患は、実は医師が治すのが困難で治る場合は、自然治癒力によるという事情はあると思いますが、医師から治そうとする気持ちが伝わってこないことが残念すぎます。

きっと、良い医師もいると思いますが、基本的には医者とは、関わらないようにしたく思ってます。

2014/03/12(Wed) 09:04

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Otsay

追伸

あまり書けませんが、厚生労働省にも仕事でいったことがあります。多くの人が、狂ったように長時間働いています。霞ヶ関全般にいえますが、あそこは狂っている感じします。

しかしですね、それが、全然、国民の利益になっていないというか、不利益になっている場合も多いように感じられて、なんなんだと思ってました。そんな付き合いもないのですが、あらゆることに対して、責任を逃れるという道筋を作っておくことに努力しているというか、向かっている方向が、国民の利益と違うように思いました。

あんな雰囲気のところから、未来は生まれないのかなと。

なんで、こうなってしまうのでしょうね。

2014/03/12(Wed) 09:13

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CaliforniaRocket

Re: タイトルなし

> Otsya さん

こんにちは。

医者もそうですし、公務員(役人)もそうですが。
戦後や災害時なんかの非常時には、国を再興するためだとか、国民を豊かにするためだとか、
そういった使命にかられて、自分の利害を気にせず尽力される方が出てくるのかもしれませんが…

私の同窓でも、上記の職業につく人間は多数いますが、そんなに正義感が強いやつがやっているとは考えられませんねσ(^_^;)
平均の生活が豊かんなった現代では、職業の選択肢の一つ、しかもなれればかなりの高収入が期待できる、勝ち組人生の一つとしか認識されないんでしょうね。
勝ち負けを考えるということは、イコール「損得」ですから、自分が損をしてまで正義を貫くなんてことはあり得ない…

今後、医者を改めて頼り、信頼関係を再構築できる時がくるんでしょうかね?
今の社会を嘆くことは簡単ですが、現実問題としては「そういうものだ」と諦めて、期待せずに自己防御するしかないのかもしれませんね。

2014/03/12(Wed) 10:29

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